Что вызывает кокцидиомикоз

Кокцидиомикоз — заболевание, вызываемое грибками Coccidioides immitis и сопровождающееся формированием воспалительных инфильтратов различной величины в легких, коже и костях. Заражение кокцидиомикозом происходит в основном через органы дыхания, реже через кожу. Диагностика основана на выявлении возбудителя при микроскопическом исследовании и посеве отделяемого. Лечение кокцидиомикоза заключается в применении современных противогрибковых препаратов.

Кокцидиоидомикоз (coccidioidosis; син.: гранулема кокцидиоидная, кокцидиоидомикоз, Посады — Вернике болезнь, пустынный ревматизм, калифорнийская лихорадка) — глубокий микоз, вызываемый грибком Coccidioides immitis, поражающим внутренние органы, кости, кожу и подкожную клетчатку.

Кокцидиоидомикоз – это заболевание, возбудителем которого является гриб Сoccidioides. Заболевание является эндемическим на большей части пустынных и полупустынных районов Центральной и Южной Америки, а также северной части Мексики.

Путешественники, побывавшие в районах, эндемичных по риску заражения кокцидиоидомикозом, чувствуют недомогание лишь спустя некоторое время после возвращения домой. Кроме того, инфекция может быть приобретена за пределами эндемичных районов при помощи транспортировки зараженного материала (земли, песка, строительных материалов и т.д.). Диагностировать заболевание подчас очень сложно, особенно в регионах, где данный вид инфекции встречается крайне редко. Осложняет постановку правильного диагноза еще и то, что на ранних этапах оно протекает бессимптомно.

Возбудитель заболевания — Coccidioides immitis Rixford, Gilchrist, 1896,— диморфный грибок. В ткани представляет собой сферической формы образования (сферулы) величиной от 10 до 120 мкм и более. Внутри сферул находится большое количество эндоспор, достигающих в диам. 2—3 мкм.

При созревании эндоспор оболочки сферул разрушаются, и споры грибка, попадая в окружающую ткань, превращаются в сферулы. На среде Сабуро при t° 25—30° рост колоний грибка начинается спустя 3—4 дня после посева в виде влажного диска серого цвета, который позже покрывается коротким воздушным мицелием, изменяющим свою окраску от белого до коричневого цвета. Микроскопически обнаруживается септированный мицелий, позже распадающийся на артроспоры прямоугольной или бочкообразной формы. При высыхании колоний артроспоры переносятся потоками воздуха, что представляет большую опасность для окружающих (см. Грибки паразитические, табл.).

Грибы Coccidioides imitis размножаются в почве при помощи спор. Споры гриба с пылью и ветром могут переноситься по воздуху. Заражение происходит при вдыхании спор грибов, а также через кожу, если в силу разных причин повреждена ее целостность. Современной медицине известен ряд случаев, когда кокцидиомикоз попадал в организм человека путем всасывания из желудочно-кишечного тракта. Перед этим пациент употреблял в пищу те или иные продукты питания, предположительно зараженные Coccidioides imitis.

Данное заболевание не передается от больного человека здоровому.

Инкубационный период колеблется при ингаляционном заражении от 7 до 18 дней. При заражении через кожу он может удлиниться до 30-40 дней.

По клиническому течению выделяют следующие формы кокцидиоидомикоза:

• первичный кокцидиоидомикоз, который делится на легочную, генерализованную (септическую) и внелегочные формы;
• вторичный прогрессирующий хронический кокцидиоидомикоз.

Первичная инфекция у 60% инфицированных протекает бессимптомно и выявляется при постановке кожных аллергических проб и серологически. Клинически выраженные формы с поражением органов дыхания наблюдаются у 25% инфицированных. При легочных формах больные жалуются на кашель, боли в груди, общую слабость, осиплость голоса. Объективно отмечают повышение температуры тела, ларингит, бронхит, очаговые изменения в легких, значительное увеличение лимфатических узлов корня легких, у некоторых больных – симптомы плеврита. В дальнейшем нередко формируются полости, чаще в верхних отделах легких. Полость характеризуется очень слабо выраженной реакцией окружающей ткани (тонкостенная полость). Эти полости (обычно единичные) могут сохраняться в течение многих лет, периодически открываясь и исчезая. У 20-40% больных наблюдаются высыпания на коже типа узловатой эритемы на 1-2-й (реже на 3-й) неделе от начала болезни. Иногда сыпь имеет уртикарный характер и сопровождается артралгией, припуханием суставов и эозинофилией.

Генерализованная (диссеминированная, септическая) форма острого кокцидиоидомикоза характеризуется гематогенной диссеминацией с вовлечением в процесс ряда органов, образованием инфильтратов и абсцессов, особенно часто в головном мозге. Заболевание протекает тяжело, резко усиливается интоксикация, повышается температура тела, температурная кривая приобретает неправильный (септический) характер с большими суточными размахами, ознобами и потоотделением. В легких при рентгенографии можно выявить диссеминированные мелкие милиарные очаги. Часто развивается менингит, менингоэнцефалит. Генерализация чаще наступает в острый период болезни, но иногда это происходит спустя 3-4 мес от начала болезни.

Внелегочные формы кокцидиоидомикоза встречаются очень редко при заражении через кожу (возможно и через пищеварительный тракт). Течение благоприятное. Дифференцировать нужно от вторичных поражений кожи при легочных формах микоза.

Вторичный прогрессирующий хронический кокцидиоидомикоз встречается у 0,5-1% больных. Это наиболее тяжелая форма с высокой летальностью. Возникает спустя несколько месяцев или лет (до 5 лет) после перенесенной первичной инфекции. Заболевание длится несколько месяцев (до года, редко больше). Характеризуется неправильной лихорадкой с большими суточными размахами, ознобами, отсутствием аппетита, нарастающей слабостью, похуданием. В легких выявляются большие инфильтраты с некротизацией, образованием свищевых ходов, поражением ребер, позвонков, образуются инфильтраты в брюшной полости. В подкожной клетчатке развиваются натечники. Иногда наступают кратковременные ремиссии, которые сменяются новыми обострениями и заканчиваются обычно летально.

Осложнения кокцидиоидомикоза. Может наслоиться вторичная бактериальная гнойная инфекция, туберкулез.

Одной из причин диссеминации гриба может быть ВИЧ-инфекция. Однако по сравнению с другими микозами кокцидиоидомикоз встречается относительно редко.

Возбудитель кокцидиомикоза может быть выявлен при микроскопии специально окрашенных мазков, полученных из мокроты, отделяемого кожных элементов, пунктата плевральной или суставной жидкости. Для подтверждения кокцидиомикоза и определения чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам проводят посев отделяемого или мокроты. Для серологической диагностики кокцидиомикоза используют реакцию связывания комплимента со специфическим антигеном (РСК). Проводят пробы с нанесением на кожу кокцидиоидина. Однако следует учитывать, что кожные пробы положительны в течение нескольких лет после перенесенного кокцидиомикоза.

• При заболевании легкой и средней степени тяжести – флуконазол или итраконазол.
• При тяжелой степени заболевания – амфотерицин В.

Пациенты с первичным кокцидиоидомикозом и факторами риска тяжелой или прогрессирующей болезни подлежат лечению.

Необходимость лечения первичного кокцидиоидомикоза у пациентов группы небольшого риска является дискуссионной. Некоторые эксперты назначают флуконазол, потому что он малотоксичен, а также в связи с тем, что даже у пациентов с низким риском есть небольшой риск распространения инфекции гематогенным путем, особенно в кости и головной мозг. Кроме того, симптомы быстрее купируются у пациентов, проходящих лечение, чем у тех, кого не лечат противогрибковыми препаратами. Другие эксперты считают, что флуконазол может ослабить иммунную реакцию, а риск распространения по крови при первичной инфекции слишком низок, чтобы гарантированно использовать флуконазол. Высокие титры реакции связывания комплемента указывают на распространение процесса и требуют лечения.

Неменингеальные внелегочные поражения легкой и средней степени тяжести нужно лечить флуконазолом в дозе ≥ 400 мг перорально 1 раз/день или итраконазолом в дозе 200 мг перорально 2 раза/день. Вориконазол в дозе 200 мг перорально или внутривенно 2 раза в день или позаконазол в дозе 400 мг перорально 2 раза в день являются альтернативой, однако они еще недостаточно изучены.

При тяжелой форме болезни дают амфотерицин B 0,5–1,0 мг/кг внутривенно через 2–6 часов 1 раз в день в течение 4–12 недель, пока суммарная доза не достигнет 1–3 г, в зависимости от степени инфекции. Липидные формы амфотерицина В считаются более предпочтительными по сравнению с обычным амфотерицином В. Затем пациенты могут переключаться на пероральный азол, как только они стабилизируются, обычно в течение нескольких недель.

Для пациентов с ВИЧ или связанным со СПИДом кокцидиоидомикозом требуется поддерживающая терапия для предотвращения рецидива; назначения флуконазола в дозе 200 мг перорально 1 раз/день или итраконазола в дозе 200 мг перорально 2 раза/день, как правило, достаточно; лечение проводят, пока уровень клеток CD4 не превысит 250/мкл.

При менингеальном кокцидиоидомикозе используется флуконазол. Оптимальная доза не определена; пероральный прием в дозе 800–1200 мг 1 раз в день может быть более эффективным, чем в дозе 400 мг 1 раз в день. Лечение менингиального кокцидиоидомикоза должно длиться пожизненно.

Хирургическое удаление пораженной кости может быть необходимым, чтобы вылечить остеомиелит.

В случае, если остаточные каверны легких вызывают кровохарканье или есть вероятность их разрыва, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Частые вопросы

Какие микроорганизмы вызывают кокцидиомикоз?

Кокцидиомикоз вызывается грибами рода Coccidioides, которые обитают в почве определенных регионов, таких как юго-западные штаты США, северная Мексика и Центральная и Южная Америка.

Каким образом человек может заразиться кокцидиомикозом?

Человек может заразиться кокцидиомикозом вдыханием спор грибов Coccidioides, которые могут быть разбросаны в воздухе при возведении земляных работ или при песчаных бурях в эндемичных районах.

Какие симптомы сопровождают кокцидиомикоз?

Симптомы кокцидиомикоза могут варьироваться от легких гриппоподобных проявлений до тяжелых форм с осложнениями в легких и других органах. К ним относятся высокая температура, кашель, боль в груди, утомляемость и другие.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Избегайте контакта с почвой в районах, где распространено возбудитель кокцидиомикоза, так как грибы могут находиться в почве и вызывать заболевание при вдыхании спор.

СОВЕТ №2

Используйте маску и другие средства индивидуальной защиты при работе в почве или в условиях, где возможно вдыхание спор возбудителя кокцидиомикоза.